Borang Perakuan Kesihatan Kemasukan Ke PLKN (JLKN/K/:01/Pin 4/09)
兵营医药官员的盖印 你的护照型相片
A)登记号码/ 全名/ 性别/ 出生日期/ 年龄/ 父母的地址/ 电话-家与手提/ 兵营地址/ KUMPULAN 3 SIRI 7/TAHUN 2010/ 对什么过敏:A-完全没有 B-药物 C- 食物 D-其他(请列明)
B)在有/没有/不确定的格子打勾 CATATAN备注说明
BAHAGIAN 1
1)你现在有接受治疗吗?有的话请说明
2)你曾经因为患病而入院吗?有的话请讲日期和原因
BAHAGIAN 2
1)头晕/昏眩/晕倒?
2)癫阑症?
3)头痛/偏头痛?
4)精神/心理病?
5)糖尿病
6)高/低血压
7)心脏病/血管疾病
8)风湿症
9)高烧不退
10)脾脏病
11)黄疸病
12)一年里喉痛6次以上
13)哮喘
14)干咳或者其他肺部疾病
15)过去6个月里咳嗽超过2星期
16)常常肠胃不舒服/肚痛
17)排尿问题
18)伤寒
19)痔疮
20)曾经动过手术?
21)头部/身体或肉体器官曾经受过伤害?
22)身体或智力缺陷
23)贫血或异常出血
24)有抽烟吗?
25)有喝酒吗?
26)曾经吸毒?
27)其他不在上列的疾病
28)有乳腺肿块?(女)
29)月经问题(女)
30)曾经有受过妇科治疗吗?(女)
31)上一次月经痛的日期(女)
32)怀孕?
如果以上有任何回答有/不确定,你就要到政府诊所进行检查
Tandatangan calon : ................你的名字......................................
Tarikh : ...................日期...................................
Saya ibubapa / Penjaga dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan memahami bahawa kesulitan mungkintimbul akibat maklumat yang tidak benar.
Tandatangan ibubapa/ penjaga : ...............父/母的签名.......................................
No. Kad pengenalan : .....................登记号码.................................
Tarikh : ......................日期................................
Jabatan Latihan Khidmat Negara
Kementerian Pertahanan Malaysia
Aras 2-5, Bangunan Zetro
Jalan 9/27C, Seksyen 5
Wangsa Maju
53300 Kuala Lumpur
记得所有寄过去的都要拷贝哦~
自己要留备份~